Приложение N 1
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
объектов капитального строительства
к централизованным системам
горячего водоснабжения,
холодного водоснабжения
и (или) водоотведения

(форма)

ЗАПРОС
о выдаче технических условий на подключение (технологическое присоединение) к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения
1. Наименование исполнителя, которому направлен запрос: МУП «Калачводоканал»
	
2. Сведения о лице, обратившемся с запросом
	
для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа;
для юридических лиц - полное и сокращенное наименования, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика;
для индивидуальных предпринимателей - наименование, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, идентификационный номер налогоплательщика;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета
3. Контактные данные лица, обратившегося за выдачей технических условий

 	
 	
(для органов государственной власти и местного самоуправления - место нахождения, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты, для юридических лиц - место нахождения и адрес, указанные в Едином государственном реестре юридических лиц, почтовый адрес, фактический адрес, контактный телефон, адрес электронной почты; для индивидуальных предпринимателей - адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты, для физических лиц - адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)	
4. Основания обращения с запросом о выдаче технических условий:

(указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с запросом о выдаче технических условий, указанных в пунктах 9 и 11 Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2021 г. N 2130 является данное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на который расположен подключаемый объект основания возникновения такого права)	

5. В связи с	 	
 	(новым строительством, реконструкцией, модернизацией - указать нужное)	
прошу выдать технические условия на подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, водопроводных и (или) канализационных сетей, иного объекта, не относящегося к объектам капитального строительства (указать нужное):

(наименование объекта или сетей)	
расположенного (проектируемого) по адресу	 	
 	(место нахождения объекта или сетей)	

6. Требуется подключение к централизованной системе	 	 	
 	 	 	
(горячего водоснабжения, холодного водоснабжения, водоотведения - указать нужное)	
7. Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через централизованную систему	 	
 	 	 	
(получение питьевой, технической или горячей воды, сброс хозяйственно-бытовых, производственных или поверхностных сточных вод)	
8. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) подключаемых объектов, соответствующих указанному земельному участку	
 	 	 	
(высота объекта, этажность, протяженность и диаметр сети)	

9. Планируемый срок ввода в эксплуатацию подключаемого объекта (указывается при наличии соответствующей информации)	 	
10. Планируемая величина максимальной необходимой мощности (нагрузки) составляет для	
потребления горячей воды _____ Гкал/ч, _____ л/с, _________ куб. м/час, ______ куб. м/сутки
потребления холодной воды __________ л/с, ______________ куб. м/час, ______ куб. м/сутки
в том числе на нужды пожаротушения - наружного _______ л/сек, внутреннего ______ л/сек. (количество пожарных кранов _____ штук), автоматическое _____ л/сек.
водоотведения _______ л/с ________ куб. м/час, ______куб. м/сутки

11. Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов уведомления)	 	
 	(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)	
Примечание. К настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 14 Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2021 г. N 2130 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения и о внесении изменений и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".